M.E. PAULO CÉSAR RAMOS NÚÑEZ
ENDODONCIA
UNICACH-UASLP
ERROR DE PROCEDIMIENTO DURANTE LA MEDICACIÓN DEL CONDUCTO.
El arma de doble filo
del hidróxido de calcio en endodoncia Precauciones y estrategias preventivas
para lesiones por extrusión en la anatomía neurovascular
Alan H. Gluskin, DDS;
Gordon Lai, DDS; Christine I. Peters, DMD;
La endodoncia y los desafíos
clínicos que plantea el tratamiento de la compleja anatomía de los dientes
posteriores confrontan al profesional
con riesgos inherentes que podrían no ser apreciados al inicio del tratamiento.
Las buenas prácticas exigen que todo clínico comprenda estos riesgos y proteja
a sus pacientes de daños innecesarios. Pocas veces los pacientes son tan
vulnerables a sufrir lesiones que alteren su vida como durante un tratamiento
de conducto en la dentición mandibular, que invade y lesiona la anatomía
neurovascular del nervio alveolar inferior y su distribución mentoniana. Las
lesiones por sobreobturación exponen al paciente tanto a la lesión química
causada por el material como al daño compresivo que este produce dentro de un
espacio destinado a ser ocupado
únicamente por la anatomía neurovascular. Estas consecuencias pueden tener
repercusiones duraderas y que alteran la vida, como dolor y entumecimiento
(parestesia y anestesia) simultáneos, así como dolor urente (disestesia), que
suele contribuir a la sensación de angustia y desesperanza del paciente. Durante
varias décadas, el riesgo de un llenado excesivo de materiales endodónticos ha
sido reportado por diversos autores en la literatura sobre salud bucal. Con
frecuencia, estos artículos se publican en revistas especializadas en
investigación endodóntica e informes de casos dirigidos a endodoncistas o
odontólogos generales que brindan tratamientos endodóncicos con regularidad.
Esto puede generar una falta de información para muchos lectores de literatura
general sobre salud bucal, quienes podrían subestimar los peligros y las
consecuencias de estos casos de llenado excesivo.
En este artículo, nos centramos
en los resultados del sobrellenado asociado con hidróxido de calcio y las
secuelas de su administración mediante jeringa. Se analizan los peligros y
riesgos asociados con esta técnica de administración, y se ofrecen recomendaciones
basadas en la investigación para minimizar la posibilidad de resultados
adversos. Destacamos las posibles lagunas de conocimiento y proporcionamos
directrices para futuros estudios experimentales sobre la administración y la
aplicación segura de la terapia con hidróxido de calcio.
IMPLICACIONES BIOLÓGICAS DEL
SOBRELLENADO EN LA ANATOMÍA NEUROVASCULAR
Los objetivos esenciales de los
protocolos de tratamiento endodóntico enfatizan la importancia de manejar la
patología pulpar con una estrategia clínica formal y eficiente para maximizar
el éxito y preservar la dentición natural. En todas las fases de la terapia
endodóntica, se enfatizan los protocolos de desinfección, incluido el uso del
dique de goma. Es fundamental eliminar los microorganismos patógenos, teniendo
en cuenta que la patología endodóntica es una enfermedad microbiana y que el
éxito requiere la eliminación efectiva de los agentes causantes para lograr una
curación exitosa. El desbridamiento quimiomecánico eficaz durante la
preparación del conducto radicular se reconoce como un paso crucial para el
pronóstico del tratamiento de conductos. Sin embargo, la eliminación completa
de bacterias no es posible con las tecnologías actuales. Se cree que el uso de
medicamentos entre citas, como el hidróxido de calcio, ayuda a eliminar las
bacterias persistentes y las biopelículas. Desde su introducción hace casi
100 años, el hidróxido de calcio se ha utilizado ampliamente en endodoncia. En un disolvente acuoso, presenta una fuerte alcalinidad con un pH aproximado
de 12 a 13; el hidróxido de calcio tiene la capacidad de separarse en sus
componentes, iones de calcio e hidroxilo, mediante el proceso de disociación en
disolvente. Se han atribuido a esta sustancia diversas propiedades biológicas,
como actividad antimicrobiana, capacidad para disolver tejidos no
instrumentados o remanentes e inhibición de la actividad celular que promueve
la reabsorción, a la vez que actúa como estímulo para la formación de tejido
duro. Debido a estas y otras propiedades y efectos, el hidróxido de calcio en
endodoncia facilita la reparación y la salud en diversos escenarios clínicos
complejos. Este compuesto y sus diversas formulaciones de grado médico se
reconocen como importantes y uno de los apósitos antimicrobianos más ventajosos
recomendados para el tratamiento de conductos radiculares. Debido a que el pH
del hidróxido de calcio es altamente alcalino, numerosas especies bacterianas
que se encuentran comúnmente en los conductos radiculares infectados pueden
inactivarse o morir al entrar en contacto directo con este material. Los iones
hidroxilo disociados son radicales libres oxidantes que destruyen las membranas
celulares y hacen que las células sean vulnerables al daño de su ADN y
mitocondrias. Esta reactividad es alta, y los efectos letales sobre las células
bacterianas dentro de los espacios del conducto se deben al daño de la
membrana, la desnaturalización de proteínas y el daño del ADN que afecta la
replicación. Los biofilms que albergan colonias bacterianas se pueden encontrar
en todas las fases del proceso infeccioso. Crecen en las paredes de la dentina,
dentro de los túbulos y en las porciones extrarradiculares de los ápices
radiculares. La literatura que describe la patogenia de la enfermedad
endodóntica detalla la eficacia de este medicamento en su difusión a través de
áreas inaccesibles dentro del espacio pulpar, así como en los propios tejidos
dentinarios. La desinfección se logra mediante el uso de medicamentos
intracanales, como el hidróxido de calcio, y la agitación y el lavado que se
producen durante el uso de soluciones de irrigación. El resultado final de esta
agitación es la eliminación mecánica, la ruptura y el desalojo de la placa
bacteriana que alberga estos microorganismos dañinos, y sus subproductos, así
como la capa de frotis que se crea sistemáticamente durante la instrumentación
de rutina. Cuando el tratamiento requiere varias citas, el uso de hidróxido de
calcio, entre citas, proporciona oportunidades adicionales para la
desinfección. El desarrollo de protocolos de desinfección a lo largo de los
años se derivó de estudios clásicos que utilizaban metodologías aeróbicas y
anaeróbicas en técnicas de cultivo que se considerarían básicas y obsoletas
según los estándares actuales. Los investigadores de estudios
contemporáneos citan tecnologías moleculares, así como sofisticadas tecnologías
de imagen que brindan a los clínicos una mayor comprensión de la complejidad y
las relaciones simbióticas entre las legiones de organismos que ahora se
reconocen como participantes en estos procesos infecciosos. También es bien
sabido que estas biopelículas y sus subproductos asociados pueden persistir y
sobrevivir en áreas inaccesibles dentro del espacio del conducto radicular, lo
que puede desconcertar incluso al profesional más entusiasta de la endodoncia
de vanguardia. Estos investigadores dejan bien claro que el objetivo es la
desinfección, en lugar de la esterilización, y que nuestro objetivo es
alcanzable si reconocemos que este importante paradigma es nuestro objetivo más
creíble para asegurar que podemos proporcionar al paciente un mecanismo fiable
que favorezca una buena cicatrización. Medicamentos como el hidróxido de
calcio, utilizados entre citas, contribuyen significativamente a la reducción
de las poblaciones microbianas y sus subproductos, a la vez que dificultan su
regeneración. Además, es importante reconocer el potencial de recontaminación
del conducto radicular si existen deficiencias en el sellado coronal de la
restauración; el hidróxido de calcio y sus formulaciones pueden ayudar a mitigar
estos posibles riesgos. Se recomienda intentar rellenar el conducto por
completo. El hidróxido de calcio es la principal opción de medicación
intracanalar. Es importante que todos los clínicos reconozcan que un material
con una alcalinidad tan alta seguirá siendo altamente tóxico al ser
administrado recientemente, y se deben tomar todas las precauciones necesarias
para evitar la posibilidad de un sobrellenado en los tejidos neurovasculares.
Por lo tanto, cuando existe proximidad a la anatomía neurovascular, se
recomienda encarecidamente elegir un método de administración que priorice la
seguridad y no la facilidad de uso ni la rapidez de la administración. Una de
las técnicas más comunes para la administración de hidróxido de calcio es
mediante aguja y jeringa. La eficacia de la administración se ve favorecida por
el operador, quien debe asegurarse de que el conducto radicular esté
suficientemente desbridado y abierto para permitir que la aguja alcance la
profundidad y posición deseadas. El calibre de la aguja debe seleccionarse de
manera que pueda introducirse sin apretar en el conducto a la profundidad
requerida. Diversos factores determinarán la profundidad, como la longitud de
la raíz, la curvatura del conducto y la morfología apical. Los clínicos deben
tener cuidado de no ejercer una fuerza excesiva sobre la jeringa durante la
administración de cualquier formulación de hidróxido de calcio. Esta atención a
la técnica ayudará a garantizar que la aguja pueda moverse libremente a la
profundidad determinada y retirarse del conducto. La inyección lenta y el
movimiento constante fuera del conducto a medida que se inyecta el material son
fundamentales para una administración segura y eficaz.
Si se determina que un caso tiene un riesgo predisponente de sobrellenado de hidróxido de calcio en los tejidos perirradiculares, como puede ocurrir si los ápices son inmaduros, si se sospecha una perforación o si existe una proximidad íntima a la anatomía neurovascular, el clínico debe proceder con mucha precaución o considerar una técnica alternativa para la administración del medicamento.
La terapia pulpar de emergencia
en consultorios dentales es frecuente. Los odontólogos generales suelen ser los
primeros en responder cuando los pacientes buscan ayuda para aliviar el dolor y
salvar su diente. Muchos profesionales eligen el hidróxido de calcio como
medicamento cuando no hay tiempo para un procedimiento de urgencia o este no
está programado. Por lo tanto, en las visitas de emergencia, los conductos a
menudo no se ensanchan ni se les da la forma necesaria para la desinfección y
obturación finales. Antes de que el paciente pueda ser atendido, Cuando el
paciente es derivado a un endodoncista o regresa para completar el tratamiento
de conductos radiculares, los clínicos podrían estar motivados a colocar el
hidróxido de calcio de la manera más rápida posible. Esto a menudo implica la
colocación de hidróxido de calcio mediante una aguja. Si bien el hidróxido de
calcio se ha descrito ampliamente como eficaz en el desbridamiento de conductos
radiculares por su conjunto específico de actividades contra los
microorganismos, sus efectos sobre las células y los tejidos humanos tienen un
considerable potencial de daño que perjudica y altera el bienestar e impacta la
vida diaria. Específicamente, el hidróxido de calcio en contacto directo con el
colágeno en los tejidos conectivos humanos crea una zona de necrosis, que
altera tanto el estado físico como químico de las sustancias intercelulares.
Mediante la ruptura de las glicoproteínas, esta alteración contribuye a la
desnaturalización de las proteínas. En estudios que evaluaron el daño al nervio
alveolar causado por la introducción intencional de hidróxido de calcio en el
canal mandibular de animales de experimentación, se observó degeneración en los
lugares donde el hidróxido de calcio entró en contacto con el nervio. Los
cambios visibles en los tejidos neurales a los pocos días del contacto fueron
característicos de la llamada degeneración walleriana, que consiste en la
interrupción de los cuerpos celulares nerviosos y que conduce a la muerte
celular.
En 5 casos (Figuras 1-5), la
combinación de una formulación menos viscosa o más fluida de hidróxido de
calcio, una aguja colocada dentro de un conducto que se introduce apicalmente o
se atasca involuntariamente en un conducto con forma inadecuada, la falta de
atención del clínico al controlar la presión aplicada a la jeringa o la falta
de control de las cantidades de medicamento previamente administradas pueden
crear una situación crítica que provoque un sobrellenado. La falta de atención
y el descuido pueden causar una lesión neurológica grave y con consecuencias
permanentes, especialmente en casos donde el diente mandibular y la anatomía
neurovascular están íntimamente relacionados.
PREVALENCIA
Aunque los accidentes
neurovasculares por extrusión de hidróxido de calcio se han considerado raros,
su frecuencia real sigue siendo desconocida. El número limitado de informes de
casos (Tabla) solo permite una estimación, ya que un mayor número de accidentes
podría no ser notificado o publicado, salvo en los expedientes judiciales de
procedimientos por negligencia médica. En nuestra búsqueda en la literatura,
pudimos identificar un número limitado de informes y series de casos sobre
accidentes por extrusión de hidróxido de calcio.
POSIBLES CAUSAS DE SOBRELLENADO
CON DAÑO A LA INERVACIÓN
En varios de los informes de
casos que identificamos, los investigadores analizaron las posibles causas de
la extrusión de hidróxido de calcio. La tasa de incidencia parece ser mayor con
hidróxido de calcio de baja viscosidad y con el uso de agujas de irrigación a
presión. Una posible causa es la aplicación de agujas. Se observó que la aguja
puede atascarse en el conducto durante la inserción, lo que permite una presión
excesiva. Otra causa mencionada fue el agrandamiento del ápice debido a una
instrumentación excesiva, a que el diente tuviera un ápice inmaduro o a la
reabsorción en relación con la proximidad a estructuras circundantes, como el
seno maxilar o el nervio alveolar inferior. Una
posibilidad adicional a considerar es que el mayor número de lesiones
reportadas con el uso de jeringas podría deberse a que este método se utiliza
con mayor frecuencia que cualquier otro debido a su conveniencia y eficiencia.
Los resultados de una encuesta de 2017 mostraron que la inyección con jeringa
se utilizaba el doble de veces que la inyección con espiral para la colocación
de hidróxido de calcio. La cantidad de hidróxido de
calcio que se extruye a través del foramen apical durante la inyección con
jeringa puede depender de diversos parámetros técnicos. La viscosidad del
hidróxido de calcio utilizado, el tipo de aguja (de extremo abierto o con
orificio lateral) o el calibre de la aguja pueden influir en la cantidad de
extrusión, de forma similar a lo observado en estudios sobre hipoclorito de
sodio y accidentes asociados. La profundidad de inserción de la aguja
puede ser crucial, al igual que las dimensiones finales del extremo apical o la
conicidad preparada del conducto. Finalmente, el manejo de la jeringa
por parte del operador y la presión manual ejercida sobre el émbolo pueden ser
determinantes para la cantidad extraída de la jeringa y que se deposita en la
trayectoria del sobrellenado. Además, estudios de tomografía computarizada
de haz cónico sobre la proximidad anatómica del conducto del nervio alveolar
inferior a las raíces de los molares posteriores mostraron que las distancias
distales de las raíces de los segundos molares tenían un promedio de 1,42
milímetros en todos los pacientes. Estas distancias fueron incluso menores en
pacientes femeninas. En otro estudio de 23 000 exploraciones, los
investigadores hallaron distancias considerablemente más cortas entre los
molares y el canal del nervio alveolar inferior en pacientes femeninas que en
pacientes masculinos.⁵¹ Estos datos contribuyen a comprender que las pacientes
femeninas podrían ser más vulnerables a esta lesión que sus homólogos
masculinos debido a la menor proximidad anatómica de estos conductos.
OPCIONES DE INTERVENCIÓN
Los médicos con experiencia en el
tratamiento de este tipo de lesión por sobrellenado en la anatomía
neurovascular conocen las limitaciones de tiempo que muchos cirujanos imponen a
la hora de realizar una intervención eficaz.
La literatura recomienda una
evaluación inmediata de los síntomas y una conversación exhaustiva con los
pacientes sobre el momento oportuno y el pronóstico para una intervención
quirúrgica que permita eliminar el sobrellenado; Cuando se justifica tras una
consulta con un especialista, el exceso de relleno debe eliminarse
quirúrgicamente si se sospecha daño neurovascular. En una serie de casos publicada sobre excesos de relleno de hidróxido de calcio
en el espacio del nervio alveolar inferior, en la que todos los pacientes
sufrieron lesiones neurosensoriales, los resultados demostraron que el manejo
oportuno del sitio del exceso de relleno mediante técnicas de descompresión y
desbridamiento puede mejorar el pronóstico en estos casos. Sin embargo, el manejo quirúrgico fue menos efectivo en casos de lesión
nerviosa en los que el exceso de relleno implicó una distribución extensa del
medicamento y tiempos de espera excesivos.En un
estudio de pacientes con exceso de relleno de sellador endodóntico en el
espacio del nervio alveolar inferior, realizado durante un período de 8 años,
el autor informó que 5 de estos pacientes se sometieron a exploración,
extracción y tratamiento de descompresión entre las 48 y las 72 horas, y todos
se recuperaron completamente. Esta observación y otros
informes clínicos han contribuido sustancialmente a la comprensión de que,
independientemente del material, el exceso de relleno dentro de las estructuras
alveolares inferiores tiene consecuencias graves. un pronóstico mucho mejor
cuando se extrae rápidamente.
PROTOCOLOS RECOMENDADOS PARA LA
ADMINISTRACIÓN SEGURA DE HIDRÓXIDO DE CALCIO
Con base en el tratamiento
aplicado en los informes de casos (Tabla), así como en las guías establecidas
sobre cómo manejar las lesiones por extrusión,54-56 las siguientes son algunas
recomendaciones razonables y responsables a seguir al usar hidróxido de calcio
como medicamento provisional:
- · evaluar cuidadosamente las radiografías y las imágenes de tomografía computarizada de haz cónico para identificar si los dientes están cerca del nervio alveolar inferior o los senos paranasales;
- · tener especial cuidado para evitar la instrumentación excesiva de los ápices de los premolares y molares mandibulares, lo que a menudo contribuye a la extrusión de materiales;
- · considerar el uso de un rellenador espiral (manual o motorizado) o la aplicación con punta de papel como una alternativa más segura a la administración con aguja de jeringa;
- · Siga las instrucciones del fabricante con respecto a la administración específica de hidróxido de calcio, si opta por la administración mediante jeringa, ya que las advertencias del fabricante suelen ser insuficientes para identificar errores del operador o la evaluación necesaria del paciente tras un sobrellenado;
- · asegúrese de ensanchar el conducto lo suficiente para que la aguja no se atasque al inyectar, y se recomienda medir previamente el tamaño y la profundidad de la aguja;
- · utilice una inyección lenta y un movimiento constante hacia afuera del conducto mientras se inyecta el material;
- · evite ejercer presiones excesivas durante la colocación de cualquier formulación de hidróxido de calcio para garantizar que la aguja tenga espacio para ser manipulada y retirada;
- · se deben obtener imágenes y evaluar todas las relaciones anatómicas del diente y la anatomía neurovascular, y si existe un riesgo predisponente, como una proximidad íntima, se recomienda extrema precaución o elegir una técnica alternativa;
- · obtenga radiografías periapicales postoperatorias adecuadas para comprobar si hay extrusión de apósitos o materiales de obturación en el conducto dentario inferior o alrededor del agujero mentoniano u otras estructuras vitales;
- · Documente los eventos y remita al paciente a un cirujano oral o endodoncista para seguimiento si presenta síntomas postoperatorios de parestesia, disestesia (dolor urente) o entumecimiento durante las primeras 24 a 72 horas.
- · En casos graves, podría ser necesaria una intervención quirúrgica para desbridar y eliminar el hidróxido de calcio de la zona neurovascular lesionada.
- · El tiempo es crucial en esta verdadera emergencia neurológica.
CONCLUSIONES
El exceso de medicación o de
materiales de obturación en tratamientos de endodoncia puede causar lesiones
neurológicas permanentes. La pérdida de sensibilidad y su impacto en la calidad
de vida pueden afectar tanto al paciente como al clínico de por vida. Debemos
reconocer la gravedad de estas lesiones en la mandíbula y fomentar la reflexión
sobre la práctica segura y prudente de la endodoncia, promoviendo medidas de
seguridad para prevenir dichas lesiones.3 Tenemos la obligación moral de
proteger a nuestros pacientes de cualquier daño y de ejercer la profesión
siguiendo directrices seguras y sensatas.
GLOSARIO.
Tema: Errores de procedimiento durante la medicación del conducto
Basado en el artículo del
blog sobre errores de procedimiento durante la preparación biomecánica en
Endodoncia.
Instrucciones: Selecciona la respuesta correcta para cada
pregunta.
1. ¿Cuál es el principal medicamento intraconducto mencionado en el
artículo?
A) Hipoclorito de sodio
B) Clorhexidina
C) Hidróxido de calcio
D) EDTA
2. El hidróxido de calcio presenta un pH aproximado de:
A) 5-6
B) 7-8
C) 9-10
D) 12-13
3. Una de las propiedades biológicas del hidróxido de calcio es:
A) Pigmentar la dentina
B) Actividad antimicrobiana
C) Incrementar la sensibilidad dental
D) Disminuir la dureza dentinaria
4. ¿Cuál es una complicación grave del sobrellenado en la anatomía
neurovascular?
A) Fluorosis
B) Caries secundaria
C) Parestesia y anestesia
D) Hipersalivación
5. El daño producido por extrusión de hidróxido de calcio puede
ocasionar:
A) Hipoplasia del esmalte
B) Degeneración walleriana
C) Reabsorción coronaria interna
D) Necrosis gingival localizada únicamente
6. ¿Qué estructura anatómica se menciona como especialmente vulnerable
durante tratamientos endodónticos mandibulares?
A) Nervio lingual
B) Nervio facial
C) Nervio alveolar inferior
D) Nervio infraorbitario
7. ¿Cuál de los siguientes factores aumenta el riesgo de extrusión del
hidróxido de calcio?
A) Conducto ampliamente
conformado
B) Inyección lenta
C) Presión excesiva sobre la jeringa
D) Uso de aislamiento absoluto
8. La administración segura del hidróxido de calcio requiere:
A) Inyección rápida y
profunda
B) Movimiento constante hacia afuera del conducto
C) Uso exclusivo de agujas metálicas gruesas
D) Compactación vertical inmediata
9. ¿Qué situación clínica requiere extrema precaución durante la
medicación intraconducto?
A) Dientes temporales
exfoliados
B) Proximidad al nervio alveolar inferior
C) Presencia de restauraciones metálicas
D) Dientes anteriores superiores
10. ¿Qué puede ocurrir si la aguja se atasca dentro del conducto?
A) Sellado hermético
inmediato
B) Disminución de presión intraconducto
C) Sobrellenado por presión excesiva
D) Mejor distribución del medicamento
11. ¿Cuál es una alternativa más segura a la administración con aguja?
A) Condensación lateral
B) Rellenador espiral
C) Ultrasonido pasivo
D) Técnica híbrida
12. El objetivo principal de la desinfección endodóntica es:
A) Esterilización absoluta
del conducto
B) Eliminación parcial del esmalte
C) Reducción significativa de microorganismos
D) Formación de dentina terciaria
13. ¿Qué tipo de lesión puede producir el hidróxido de calcio sobre
tejidos humanos?
A) Calcificación pulpar
inmediata
B) Necrosis tisular
C) Fibrosis gingival
D) Pigmentación radicular
14. Según el artículo, el tiempo es crucial en:
A) La cementación
definitiva
B) La remoción del smear layer
C) La emergencia neurológica por sobrellenado
D) El recambio de limas manuales
15. ¿Qué estudio de imagen se recomienda para evaluar relaciones
anatómicas?
A) Radiografía oclusal
B) Resonancia magnética
C) Tomografía computarizada de haz cónico
D) Ultrasonido dental
16. La extrusión de materiales puede verse favorecida por:
A) Ápices inmaduros
B) Uso de dique de goma
C) Irrigación manual lenta
D) Conductos estrechos sin instrumentar
17. ¿Qué síntoma postoperatorio requiere referencia inmediata?
A) Sensación ligera de
presión
B) Dolor leve transitorio
C) Parestesia o entumecimiento
D) Sensibilidad al frío
18. ¿Cuál es una recomendación importante durante la administración con
jeringa?
A) Utilizar máxima presión
B) Introducir la aguja a presión
C) Ensanchar adecuadamente el conducto
D) Colocar el medicamento sin radiografía previa
19. ¿Qué puede mejorar el pronóstico de las lesiones neurovasculares?
A) Esperar evolución
espontánea prolongada
B) Uso exclusivo de analgésicos
C) Descompresión y desbridamiento oportunos
D) Suspender todo tratamiento
20. El artículo concluye que:
A) Las lesiones
neurológicas son reversibles en todos los casos
B) El sobrellenado no tiene importancia clínica
C) La prevención y práctica segura son fundamentales
D) El hidróxido de calcio debe evitarse completamente
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